La Ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, incluye en salud cuatro ejes de política pública: la centralización de la competencia para el reconocimiento de los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC del régimen subsidiado; la implementación de Valores Máximos de Reconocimiento o Recobro; el Acuerdo de Punto Final, y la definición de techos o presupuestos máximos, para la entrega anticipada de recursos del NoPBS (antes NoPOS) a las EPS.

En palabras del Ministerio de Salud y Protección Social este andamiaje normativo busca que las EPS gestionen y administren el sistema de salud “integralmente, es decir, garanticen a los usuarios que lo requieran, todos los servicios y tecnologías en salud, autorizados en el país por la autoridad competente, indistintamente de si están financiados con la UPC o por este nuevo presupuesto que será girado por la Adres” para así “garantizar el flujo oportuno y efectivo de los recursos que financian los servicios de salud, la transparencia en su asignación y el financiamiento y prestación eficiente de los servicios de salud”.

Este propósito se lograría con las siguientes medidas diseñadas para generar “liquidez, saneamiento y transformación”.

Medidas para generar liquidez al sector salud: Giro Previo y Glosa Transversal

Se expidió la Resolución 848 de 2019 (05abr19) de Giro Previo de recursos al proceso de auditoría integral y el agrupamiento de solicitudes de recobro/cobro, que modifica la Resolución 1885 de 2018 que establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC. Tres meses después se expidió el Decreto 1333 de 2019 (25jul19) para reglamentar el Artículo 245 del PND desarrollando el marco normativo para ajustar el valor girado (y habilitó a la nación para reconocer $ 2.764 millones -durante la vigencia de 2019- como deuda pública, para el pago de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo UPC-C).

Un día después el gobierno nacional emitió el Decreto 1350 de 2019 (26jul19) llamado de Glosa Transversal, por el cual se reconoce como deuda pública y se establecen las disposiciones para el pago del valor de las acreencias por concepto de los servicios y tecnologías no financiadas con recursos de la UPC indicados en el parágrafo tercero del artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 (se reconoce como deuda pública hasta un valor de $ 222.654 millones de los cuales a la fecha se han girado $ 172.344, descontando el valor de la auditoría asumido por la EPS. Los $ 47.458 millones restantes por pagar obedecen a cuentas involucradas en procesos judiciales que requieren el desistimiento de la acción ante el despacho judicial por parte de la correspondiente EPS para la realización del pago respectivo).

Y se expidió el Decreto 1683 de 2019 por el cual se modifican los artículos 2.5.2.2.1.10 y 2.5.2.3.3.6, y se adiciona el artículo 2.5.2.2.1.20 al Decreto 780 de 2016, en relación con las condiciones de habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, también para fortalecer el rol de las EPS.

Medidas para el saneamiento: Resolución de las deudas por concepto de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC

Se expidieron los Decretos reglamentarios de los artículos 237 y 238 del PND para el saneamiento de deudas del sector y el Ministerio afirmó que junto con la Superintendencia Nacional de Salud, se trabajaría en un sistema de información de seguimiento detallado a las facturas presentadas, en aplicación de la nueva normativa.

Medidas para la transformación de los mecanismos de gestión y financiación

Hacen parte de este punto, la centralización de la competencia de lo no financiado por la UPC en el Régimen Subsidiado a partir del 1° de enero de 2020 y la definición de Valores Máximos de Recobros, techos o presupuestos máximos, en cuanto a medidas para el control del gasto, con seis estrategias, por el momento no incluyen la regulación de precios a la entrada y por valor terapéutico.

En relación con los nuevos Valores Máximos de Recobro (VMR) el Ministerio afirmó que buscan “lograr mayor eficiencia y razonabilidad en el gasto, evitando la dispersión de los VMR por un mismo medicamento”. Este mecanismo ya se está implementando, con base en lo establecido en los artículos 95 y 146 de las leyes 1873 de 2017 y 1940 de 2018, respectivamente. Las normas son: la Resolución 738 de 2019, que definió la forma de calcular los VMR; la Resolución 1019 de 2019, que definió los primeros 50 grupos relevantes con VMR y el Proyecto de resolución, con el que se amplía el listado de grupos relevantes a 1.037 nuevos grupos a los que se aplicarán VMR.

Sobre los Techos Máximos de Recobro (TMR) el gobierno dice: “En el caso de los techos o presupuestos máximos, cuya metodología está siendo definida por este Ministerio, se propone una nueva forma de atender y pagar los servicios y tecnologías no financiados por la UPC, en la que se entregará a las EPS un valor por unidad mínima de concentración para el caso de medicamentos y un per cápita para el caso de los procedimientos, que se girará de manera anticipada a la ocurrencia de los eventos, operando de forma similar a lo que hoy ocurre con la UPC.”

En otras palabras, “el mecanismo propone el cálculo de un presupuesto máximo que la Adres le girará a cada EPS de manera anticipada, transfiriendo a su vez el riesgo en salud para su gestión integral. Este mecanismo actualmente está en proceso de reglamentación y el proyecto respectivo se publicará para comentarios y observaciones de la ciudadanía en general, acorde con lo establecido por el artículo 8 de la Ley 1437 de 2011”.

Según el Minsalud “este mecanismo constituye la principal medida para garantizar que no exista una nueva acumulación de diferencias de valores entre la entidad responsable de pago y las cobrantes/recobrantes, en tanto al transferir la gestión a la EPS, asociado a un pago anticipado, no existiría razón alguna para que se volviera ante la Adres al recobrar diferencias en el reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías no financiados por la UPC, pues eran tales entidades las que tienen la capacidad de controlar, auditar y pagar estos servicios con los recursos asignados.”

Así las cosas, estamos frente a una apuesta de transformaciones profundas del sistema de salud y son pocas las voces de alerta sobre sus implicaciones. Por ejemplo, varios candidatos que dijeron en sus campañas “NO a las EPS”, creyendo que recogían un sentimiento de rechazo a las deficiencias del sistema de salud, aún no se han pronunciado ante la implementación de semejante política de “todos los recursos y problemas a las EPS” que nadie había planteado claramente en sus planes de gobierno.

Sin duda, los hechos muestran que estamos ante una apuesta muy riesgosa para el país que -podrá ser exitosa para los actores con poder que ya están asegurando sus beneficios- pero que puede resultar catastrófica para el sistema de salud en su conjunto.

En la práctica, el andamiaje normativo prácticamente está completo, los VMR (Valores Máximos de Reconocimiento o Recobro) ya están fijados, con el Acuerdo de Punto Final se están entregando recursos, y los Techos de Recobro o Presupuestos Máximos ya iniciaron su implementación. La política pública de “todos los recursos y problemas a las EPS” está en marcha y los recursos están fluyendo -sin duda- hacia las redes estructuradas de recobro, sin que sean perceptibles aún cambios efectivos y públicos en la prestación de servicios.

Esta apuesta de pasar “todos los recursos y problemas a las EPS” resulta demasiado riesgosa y abre interrogantes difíciles de resolver:

¿Todas las EPS están suficientemente “maduras” para trasladarles la gestión y administración de todos los recursos PBS+NoPBS? Pocas EPS muestran indicadores adecuados de suficiencia administrativa y financiera. La mayoría está en causal de liquidación. La “purga” que adelanta la SuperSalud está siendo limitada con acciones legales. La normativa contempla recursos para aliviar la habilitación financiera de las EPS, pero es muy débil para frenar apropiaciones y desviaciones perversas.

¿Existe evidencia de buena gestión de las EPS en el manejo de la UPC como para pasarles además lo NoPBS? La plataforma MedColStat tiene inconsistencias y los datos publicados corresponden a 2017. No existe acceso al microdato de esta plataforma y no existe claridad en la definición de la UPC. El control es claramente insuficiente y el buen desempeño de indicadores en 5 o 10 EPS no garantiza el éxito de este modelo.

¿Es incuestionable la evidencia de buena gestión de las EPS en la atención de pacientes? La gestión exitosa de unas pocas EPS no puede trasladarse a las ineficiencias de la mayoría que no tienen indicadores de adecuado cumplimiento. Millones de pacientes sufren negaciones de atención a distinto nivel y aunque las EPS más eficientes muestran indicadores favorables, incluso en esos casos se registran solo los pacientes ya ingresados por el sistema y quedan sin registro las negaciones del primer contacto, la obstrucción del celador a la entrada, o el contestador automático que no responde, o la operadora que contestó “no hay agenda”.

¿Es realmente confiable la información con que se definieron Valores Máximos de Recobro y se calcularon los montos asignados en el Acuerdo de Punto Final y los Techos de Recobro? El propio MinisSalud, los Administradores fiduciarios FiduFosyga y SAYP y ahora Adres, han reconocido inconsistencias en la información magnética de recobros. Atribuyen a las EPS la responsabilidad de dichas inconsistencias y dicen que no existen recursos legales para corregirlas. Afirman que todos los recobros se pagaron con base en la documentación física y la auditoría integral -que nunca construyó una base de datos con información real de lo auditado- y basa sus decisiones en el “principio de legalidad, porque se ajustó a las normas establecidas”. Es decir, no existe aún una base de datos completa y fiable de los recobros ya pagados y además no existe acceso público a la información de recobros.

¿Tienen las EPS más eficientes, la capacidad financiera y administrativa para solucionar los problemas más graves del sistema de salud? Si se trata de los problemas relacionados con sus áreas de influencia, es posible que sí. Pero, hay problemas graves que superan las competencias y capacidades de las EPS y que requieren de eficiencias del aparato estatal que pueden o no cumplirse, o cumplirse demasiado tarde. Mientras la mayor parte de los países del mundo están pagando por las nuevas tecnologías de alto costo a través de compras centralizadas, negociaciones de precios basadas en valor terapéutico y acuerdos de entrada en manos del estado, en Colombia hay compra centralizada solo para antivirales Anti-Hepatitis C y el Artículo 72 del PND 2014-2018, y sus Decretos reglamentarios 433 y 710 de 2018, no pudieron implementarse hasta la fecha. Entonces ¿Qué pueden hacer las EPS frente a los precios exorbitantes de biotecnológicos, oncológicos, vitales no disponibles y no vitales monopólicos?

Las patologías asociadas a los medicamentos del NoPBS son de más baja prevalencia, por lo que las eficiencias en negociaciones de precio-volumen se perderán en caso de negociaciones fragmentadas de cada EPS, o si el gobierno finalmente cede ante la fuerte presión gremial, diplomática y política de las multinacionales farmacéuticas.

Además, la eficiencia en la administración de los recursos de los TMR dependerá de la capacidad y la información con la que cuenten las EPS, que están asimétricamente distribuidas entre ellas. Y finalmente, al tratarse de un fondo de recursos finito basado en información pasada, los TMR son vulnerables a choques como el aumento repentino en los pacientes de alto costo, o mucho más probablemente, por la entrada al mercado de una tecnología con precios excesivamente altos. Si los TMR y la UPC no alcanzan para cubrir nuevas tecnologías que las EPS están obligadas a financiar, el hecho de que se termine creando un No NoPBS es muy probable.