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¿Crisis de resultados
en
el primer nivel de atención?
Conrado
Gómez Vélez - Especialista en salud pública
y en evaluación social de proyectos. Magíster
en Ciencias Políticas. elpulso@elhospital.org.co -
elpulso@elhospital.org.co
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| Hace
poco concluía un estudio sobre la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) en el régimen subsidiado, solicitado
para un análisis particular. Sorprenden las conclusiones,
sobre todo lo que resulta del análisis horizontal, a
partir de los estudios disponibles (mirar cómo se comportan
y cambian los componentes del gasto de UPC, a través
del tiempo). |
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No
es nada muy extraordinario, sino más bien muy obvio,
pero tristemente inadvertido. En síntesis, se observa
que cada vez los profesionales e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) ganan menos por más, en servicios
de primer nivel. La consulta general, por ejemplo, cayó
entre 70 y 60% de su valor real en los últimos 10 ó
12 años; al mismo tiempo, las frecuencias de uso (veces
que las personas usan el servicio al año) se incrementaron.
Las personas que antes iban donde el médico una vez al
año ahora van 2,1 veces. De laboratorio y salud oral
ni hablemos, porque la caída es mayor.
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Es decir, según queramos interpretar, ó los servicios
se masificaron, ó se volvieron más eficientes,
ó las dos cosas; a mí me parece más sensato
creer que la masificación es lo que predomina, una vez
que se aprecian las tutelas, la reducción en niveles
de satisfacción y el deterioro de algunos índices
de calidad, como la oportunidad de las citas ó el suministro
de medicamentos completos.
Lo segundo: los servicios de alto costo pasaron de participar
con el 4 ó 5% de los costos, al 25 y 30%. Es decir: el
acceso a estos servicios mejoró sin duda, para beneficio
de un grupo minoritario de pacientes y por supuesto para la
mayor parte de los prestadores de alta complejidad y multinacionales
de medicamentos patentados, que son grandes favorecidos. Todo,
en contra del primer nivel de atención, al que le ha
tocado replegarse, trabajando el doble, para que el asunto cuadre
financieramente.
La promoción de la salud por su parte, no ha podido despegar.
Hoy se sabe que un buen plan en la materia, siguiendo la resolución
412 de 2000, cuesta entre 25% y 30% de la UPC, pero esto no
es posible. Y hay otros hallazgos, pero me interesan estas tres
observaciones para advertir que la UPC es un elemento redistribuidor
de recursos, con las siguientes desventajas: a) Permite asignar
nominalmente los dineros a una determinada lista de personas
y municipios, para ejecutarla luego en otra parte, es decir,
a favor de servicios curativos de alto costo y complejidad;
b) Una vez que los recursos de la UPC de todos los afiliados
se concentran en una sola bolsa, pueden ejecutarse prioritariamente
en los lugares más urbanizados; en efecto, los recursos
se concentran más cada vez en las zonas urbanas. Es tanta
la presión, que el Consejo de Seguridad Social en Salud
autorizó un incremento de la UPC para las grandes ciudades
que ahora llega al 5% adicional, de la misma manera que hemos
oído de EPS que quieren reducir su participación
en las áreas urbanizadas para atender regiones rurales
dispersas, porque allá la gente no usa el servicio, platica
que se transforma en utilidades; y c) Ha venido facilitando
el subsidio cruzado desde el primer nivel, para ampliar el tercer
nivel, comprometiendo la calidad y capacidad de regulación
que debe cumplir un nivel básico.
Todo esto es preocupante, porque la teoría enseña
que las cosas deben ser al revés. Es indispensable privilegiar
y fortalecer el primer nivel de atención, para universalizar
la cobertura, para ser equitativos, para manejar adecuadamente
la tecnología y el alto costo. Si se empieza privilegiando
servicios curativos y de alta complejidad en las zonas más
urbanizadas, el sistema de salud se vuelve insostenible, así
como le está pasando ahora mismo al sistema colombiano.
CTC: contra el primer nivel de atención
Después de observar lo expuesto hasta aquí,
habría que revisar con una postura más bien pesimista
los posibles resultados de los fallos de la Corte C-463 y T-760,
liberando los Comités Técnico-Científicos.
Esos comités llevan al favorecimiento abierto de servicios
de alto costo y de quienes los venden, a costa del deterioro
creciente del primer nivel de atención. Las cifras de
crecimiento del gasto de estos comités en los últimos
dos meses son pasmosas, tanto que pronto estaremos gastando
más del 15% de los recursos del sistema en servicios
no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Es decir,
prácticamente en Colombia el primer nivel de atención
no actúa como filtro y elemento de regulación
eficaz del sistema; y lo peor, no nos damos cuenta a tiempo,
porque cada vez golpeamos más ese primer nivel. |
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Es indispensable privilegiar y fortalecer
el primer nivel de atención, para universalizar la
cobertura, para ser equitativos, para manejar
adecuadamente la tecnología y el alto costo.
Si se privilegian servicios curativos y de alta
complejidad en las zonas más urbanizadas,
el sistema de salud se vuelve insostenible,
así como le pasa ahora al
sistema colombiano.
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Gestión
del riesgo: pasó de las EPS a las IPS
Pero no son únicamente éstos, los problemas
del primer nivel. Como se puede corroborar fácilmente,
el primer nivel de atención está contratado en
la mayor parte del país por sub-capitación, mucho
más en el régimen subsidiado. Esto quiere decir
que a hospitales públicos y privados les toca asumir
el papel de gestión del riesgo que le corresponde a la
aseguradora, siendo como son los prestadores, organizaciones
sin preparación ni estructura para ello. Por su parte,
como la atención de los afiliados está sub-capitada
y contratada obligatoriamente (60%) con las IPS públicas,
las EPS del régimen subsidiado no pueden hacer manejo
de agendas (dar citas, manejar la red de referencia y contra-referencia,
ó conducir sus afiliados en diferentes niveles y grados
de atención), ni desarrollar un modelo de atención,
obtener información, introducir protocolos, ni nada;
ó mejor dicho, muy poco. Lo que se aplica es simplemente
un modelo de racionamiento, con muy poca gestión del
riesgo, donde la IPS presta servicios hasta que se le acaba
lo del mes y luego a esperar el próximo. ...
¿Y por qué llegamos aquí? Puede haber muchas
interpretaciones, pero quisiera contar una, que quizá
ahora no se recuerda. Cuando se diseñó el régimen
subsidiado por primera vez, se hizo con un criterio de Atención
Primaria en Salud (APS) Incluso estuvo en funcionamiento una
comisión de estudio de APS con el ministro de la época,
Juan Luis Londoño, conformada entre otros por Gabriel
Carrasquilla, David Bersh y el director de la Fundación
Carvajal de la época, Luis Fernando Cruz.
También se hizo una reglamentación del POS subsidiado
por prioridades epidemiológicas y de salud pública,
algo que se parece lejanamente a lo que ahora miramos de Chile
para reformar el POS colombiano: las Garantías Explicitas
del Plan Auge. Reglamentación que entonces no se aplicó,
porque golpeaba el portafolio de servicios que los hospitales
ya vendían, o porque quizá pareció muy
limitado y se creyó que ocasionaría una crisis
hospitalaria. Se hizo por tanto un nuevo POS subsidiado como
una lista corta del régimen contributivo, es decir, se
pasó al concepto de lista de mercado, que hoy nos tiene
entre desesperados y sin saber qué hacer.
Pero la realidad es obstinada: Hoy, 13 años después,
acaba de publicarse el informe de la situación mundial
de la Salud 2008 de la OMS, con un título bastante sugestivo:
“APS más necesaria que nunca”. Lanzamiento
que viene preparándose hace varios años y que
en nuestro caso llega como anillo al dedo, en momentos en que
la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional nos pone la soga
al cuello. También es paradójico, porque así
muchos consideren que el sistema de salud no armoniza con la
APS, está pasando inadvertido que desde el principio
se habló de APS en el sistema de salud colombiano, pero
que eso sí, no hemos logrado convertirla en realidad.
Atención Primaria y primer nivel
sólido
¿Qué viene? Sin duda la revisión
del POS y la UPC por la Comisión de Regulación
en Salud (CRES). La presión para mantener servicios de
muy alto costo financiados a costa del primer nivel es muy grande,
ó lo que sería peor, dando privilegios a quienes
tengan mayor capacidad de pago. Sin embargo, ojalá no
se repita la historia y ahora si se haga un POS con criterio
de APS, teniendo como fortalezas un modelo de atención
y un primer nivel de atención sólido, con la ayuda
de profesionales formados desde una perspectiva de salud pública
y de promoción de la salud, y no con una mirada meramente
curativa. |
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