No todo lo que brilla es oro
Como una invitación a la discusión amplia y abierta, presento algunos argumentos -susceptibles de contradicción y reconsideración- que pretenden incorporar nuevos puntos de vista sobre algunas conductas que para muchos ni siquiera deberían estar sujetas a examen. El revisionismo aporta, sin embargo, la posibilidad de una nueva óptica frente a viejos e inveterados problemas que aquejan a las instituciones; para ello puede ser conveniente la reconsideración y hasta la ruptura de viejos y no cuestionados paradigmas:
- Medicación parenteral: Aparte de que en pacientes estables que toleren la vía oral no se justifica el acceso venoso permanente, no es cierto que los medicamentos parenterales sean más efectivos que los administrados per oris. Tal vez tienen un efecto placebo más notorio, pero también hay mayor riesgo de efectos secundarios indeseables (un magnífico ejemplo es el controvertido uso de dipirona -fármaco incluso proscrito- en detrimento del uso justificado, económico y deseable del acetaminofén). La vía parenteral siempre es más costosa también.
- Líquidos endovenosos: El acceso venoso no está justificado en todos los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias. Salvo en caso de niños deshidratados o adultos con evidente hipotensión, la reposición es eso: reposición (aporte de líquidos perdidos y no recuperables por vía oral). Si el paciente tolera la vía oral, ¿cuál es la justificación de ordenar LIV indiscriminadamente? Si no se requieren, los LIV son un gasto innecesario y en ocasiones irrecuperable (sí, también hay glosas por este motivo).
- Paraclínicos: Los exámenes paraclínicos sirven para confirmar los diagnósticos, no para hacerlos. Sus resultados deben ser altamente predecibles y servir como sustento para algunas decisiones que dependen de la magnitud del fenómeno patológico que padece el enfermo (v.g., no se maneja igual una anemia leve que una grave). Los paraclínicos de urgencia no son un chequeo ejecutivo ni un mecanismo de screening para patologías diversas, por tanto el rigor científico y la austeridad deberían ser las únicas condiciones a considerar al momento de solicitar paraclínicos. Los recursos son escasos: es nuestro deber ser cuidadosos (rayanos en la tacañería), en su administración.
Un punto importante en consideración con los paraclínicos: aún con los avances de la ciencia, el criterio clínico -fruto de un acto médico cuidadoso y responsable- sigue primando sobre cualquier otro elemento. Por eso resulta por lo menos curioso el hecho de que algunos condicionen las valoraciones y el seguimiento de la evolución clínica del paciente a la disponibilidad de resultados de paraclínicos (ej. TAC en pacientes de neuro).
- Imagenología: Como cualquier otro paraclínico, el uso de rayos X debería servir primordialmente para confirmar diagnósticos y para documentarlos. No para “descartar” lesiones o condiciones que ni siquiera se consideran; como con otros paraclínicos, los resultados normales ponen en duda su pertinencia. Además, las imágenes diagnósticas son costosas y su margen de rentabilidad es mínimo para algunas IPS.
- Otros paraclínicos: Endoscopias terapéuticas (en caso de hemorragia activa que requiere hemostasia directa) y ecografías intervencionistas (en caso de drenaje percutáneo de abscesos hepáticos, por ej.) estarían más que justificados en Urgencias. Estos mismos estudios pero con interés diagnóstico -no terapéutico-, no son pertinentes o no serían prioritarios en el servicio y exponen a glosas irrecuperables. Además son procedimientos costosos que de ser glosados representan pérdidas ingentes de recursos.
Es posible que la institución se beneficiara ampliamente con la instauración de un filtro de solicitudes de exámenes paraclínicos. Esto es: habría una persona encargada de dar su visto bueno a los exámenes verdaderamente justificados y negar aquellos que no resultan pertinentes o prioritarios. Talvez se trate de una medida impopular y no totalmente exenta de riesgos, pero lo indudable es que generaría grandes ahorros a la institución.
- Inhaloterapia: En pacientes con síntomas respiratorios agudos es necesario recurrir a la terapia con medicación micronizada y se suele optar por ordenar micro-nebulizaciones, soslayando la opción de usar inhaladores; talvez sea más engorroso usar inhaladores y más exigente para el personal de la salud (especialmente en pacientes pediátricos), pero es más seguro y su uso se implementa en protocolos de grandes hospitales como paso previo obligado, antes de recurrir a opciones más complejas y costosas.
- Estancia: Es verdad que los pacientes de Urgencias no pueden ser dados de alta tan pronto son atendidos, pero también que un plazo de 6 horas es bastante razonable para lo que bien se denomina “observación”. En ese lapso, un paciente agudamente enfermo debe evolucionar hacia la mejoría o al menos dar evidencia incontrovertible de ameritar una estancia mayor, que justifique su hospitalización en pisos; no tiene presentación que los pacientes duren períodos mayores en el Servicio sin resolver este asunto. Las valoraciones oportunas por parte de especialistas deben garantizar que así sea; una estancia prolongada injustificadamente, representa un sobrecosto cuantioso para la IPS.
- Medicamentos No POS: Por principio, el uso de estos medicamentos debería estar severamente restringido, especialmente en Urgencias, donde se deben mantener a la mano los recursos terapéuticos. Es inimaginable que los aseguradores mantengan en el Servicio un stock de medicamentos No POS, sólo por si resultan indicados... Además, eso sería una invitación a su uso... y los aseguradores no suelen dar esos papayazos.
- Atención “semi - especializada” (a cargo de médicos hospitalarios de Urgencias): Parte de las dificultades del Servicio se relacionan con la peculiar dinámica que impone la existencia de turnos de disponibilidad de los especialistas, en lugar de turnos de permanencia. Esto condiciona la toma de decisiones a la concurrencia de los mismos al Servicio, en el mejor de los casos en las denominadas “franjas”. Dada la permanencia de los médicos hospitalarios en el Servicio, dado el nivel técnico-científico que se presume de un profesional con tal responsabilidad en un hospital de alta complejidad, debería permitirse y hasta promoverse que los médicos generales de Urgencias tengan la autonomía para tomar todas las decisiones del caso, sobre todo en las especialidades no quirúrgicas. Con esta medida aumentaría la eficiencia y la capacidad resolutiva, y hasta disminuirían las glosas por elementos fuera de cobertura del POS-S, por cuanto ampliaría el alcance del concepto de Atención Inicial de Urgencias; además, la experiencia demuestra que los especialistas recurren con mayor asiduidad al uso de ayudas diagnósticas y de medicamentos más costosos, que los médicos generales.
- Los especialistas: Sin entrar en el espinoso tema que implica definir quién le pone el cascabel al gato, existen algunas conductas que deberían ajustarse: no son válidas -ni recuperables en términos económicos- las “valoraciones” por vía telefónica. Las franjas de atención deberían cubrir la primera hora de las 3 jornadas de trabajo institucional (mañana, tarde y noche) para que el personal a cargo se aplique a cumplir de manera adecuada y eficiente las conductas definidas por los especialistas, evitando de paso que se prolonguen las estancias o se posterguen las decisiones. A guisa de ejemplo: si el especialista requiere un paraclínico o una gestión administrativa (ej. solicitar una autorización para llevar a cirugía), es mejor aprovechar el horario hábil, para no postergar la resolución de dificultades, especialmente en las noches, fines de semana y festivos.
Tanto como el hospitalario, el especialista de Urgencias debería reconocer que el límite de 6 horas a la observación impone un ritmo exigente en la toma de decisiones e implica riesgo de glosas, entre otras por estancias prolongadas por razones administrativas. Emplazar al especialista a definir las conductas en períodos no superiores a 6 horas no es abuso ni manoseo, ni mucho menos irrespeto a su propio criterio: es una invitación a ajustarse a decisiones con amplio respaldo institucional.
Un elemento que complementaría el anterior sería establecer un filtro en el servicio de observación, y cuya misión sería evaluar permanentemente -y con plazo no superior a 6 horas para cada paciente- si debe ser dado de alta u hospitalizado en pisos. Esto aumentaría la rotación de camas y garantizaría la eficiencia en el proceso de observación de los pacientes. Y por supuesto, implicaría disminución de gastos.
- Estudiantes internos: Los convenios docente-asistenciales refrendan algo que la experiencia ha demostrado hasta la saciedad: los estudiantes (así sean de último año), no deberían sobrellevar la carga asistencial -así este supuesto no se cumpla cabalmente en la realidad-. Si el Servicio de Filtro funcionara de manera idónea, resultaría improcedente e inconveniente que los estudiantes estuvieran al frente del manejo de patologías que ameritaron el ingreso a un hospital de alta complejidad. Además, los estudiantes son inexpertos y aún no tienen una noción clara y definitiva del uso racional de los recursos; su visión del trabajo asistencial está más emparentada con asuntos académicos (incluso a veces contaminados con el “síndrome del último journal”) que con asuntos administrativos que no sólo no son de su incumbencia sino que no suelen ser de su interés.
También representa un riesgo jurídico que debería evitarse, así como un descomedimiento con los pacientes aguda pero gravemente enfermos. Los únicos estudiantes que deberían tener responsabilidad asistencial directa con pacientes de Urgencias son los estudiantes de posgrado (residentes) y ellos no abundan por estos lares. Para este caso si valdría la pena intentar un ejercicio de empatía (en su verdadera definición): uno no quisiera que sus seres queridos, aquejados de alguna patología o condición que realmente amenace su vida, estuvieran en manos de aprendices (y no expreso el término en el sentido peyorativo con que se suele usar). Debe aclararse que nada de lo aquí planteado significa o siquiera sugiera que se restrinja el imprescindible contacto del recurso médico en formación, con los pacientes.
- El Filtro, otra vez: Más que un complemento para todo lo anterior, el Servicio de Filtro debería ser condición sine qua non para proceder a considerar la conveniencia y la verdadera factibilidad de implementar las demás acciones sugeridas. Existen algunas alternativas que facilitarían la implementación del triaje: cobrar por el servicio de filtro a los aseguradores, es el que se antoja más conveniente. Otra alternativa es permitir que el paciente ingrese como particular si así lo desea, una vez se le confirma que su atención en el hospital de alta complejidad no es procedente (al menos con cargo al asegurador). Esto incluso generaría opción de venta de servicios en condiciones favorables.
Estos son sólo algunos elementos que podrían redundar en una sensible disminución del gasto de recursos hospitalarios y que podrían aportar al tema fucú: cómo hacer contención de costos sin herir susceptibilidades ni menoscabar el amor propio y hasta el ego dilatado de algunos de los actores institucionales... ¡Y que siga el debate!.

Dada la condición estructural del ser humano, su racionalidad y su ineludible necesidad en todas las circunstancias de su existencia -incluyendo la satisfacción de necesidades puramente orgánicas-, de optar por ejecutar alguna acción en sentido positivo o negativo, la inmensa mayoría de los sistemas de educación, por no decir la totalidad, prefirieron como meta ideal crear ante todo un sólido sentido de responsabilidad basado en el sumo respeto que exige la persona, tanto de quien ejecuta el acto humano como el de la persona o personas que reciben el resultado de esa acción. Esta responsabilidad trae como lógica consecuencia que se analice y se busque la mayor seguridad para que ni el actor ni las demás personas puedan ser rebajadas a la simple condición de objeto, ni que se desconozca su dignidad incondicional reduciéndolas a la condición de medio para conseguir un fin, por noble que éste aparente ser.
Sin embargo, desde altas esferas del Estado, que deberían tener como máximo empeño educar a los ciudadanos, en formar en ellos principios de honestidad y de respeto por la dignidad propia de cada persona y la de los demás, se ha lanzado una intensa campaña en la que se invierten los términos y se proclama que el sexo seguro se limita al uso de preservativo, y se subraya esta idea facilitando por todos los medios el logro de condones.
No es mi intención discutir los aspectos de seguridad en el uso de estos elementos, pues aún cuando alcanzara el ciento por ciento, lo aberrante es que desde esas altas esferas estatales se prefiera la seguridad a la responsabilidad, y con mayor razón en una campaña dirigida especialmente a seres humanos que viven una etapa del desarrollo en la cual se escudriñan los valores y las enseñanzas recibidas, y se estructurán los que orientarán su comportamiento en el futuro. Esto parece más una campaña de adiestramiento que de educación, en el sentido verdaderamente antropológico.
Es obvio, verdad de Perogrullo, que este adiestramiento no va a funcionar únicamente en lo que hace relación a la genitalidad, sino que conformará la manera de enfrentar la vida en todos las áreas, que se hará parte del ethos, de la conducta habitual de estas personas, y no será la responsabilidad, la honestidad, lo que oriente sus acciones sino la seguridad, sin importar los medios que tengan que poner en práctica para lograrla.
Si como parece hasta ahora es una filosofía formativa y social del Estado, es de esperar que también, y en nombre de la equidad, se adelanten intensas campañas en las que todos los ciudadanos recibamos las instrucciones oficiales necesarias sobre: evasión segura de impuestos, fraude seguro en las próximas elecciones, consecución fraudulenta pero segura de títulos universitarios, etc.
¿Debemos concluir que entre nosotros, que en el Estado Colombiano, el delito de quienes hoy pagan condenas de cárcel u otras penas no merecen las sanciones impuestas por sus crímenes, sino por no haber sido lo suficientemente hábiles al ofender a la sociedad y en burlar la ley para no ser descubiertos?
Se enseña y reclama no responsabilidad, honestidad, sino habilidad para faltar sin poder ser señalado. Esto es dar carta de presentación oficial, legal, a la corrupción.
Nota:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.