Periódico EL PULSO



La salud sí necesita reformarse Jorge E. Ballesteros Bernier baljorge@gmail.com - elpulso@elhospital.org.co
	Por cuenta de las crisis del sistema de salud, el país quedó dividido en dos grupos: en aquellos que creen que el sistema no necesita una reforma más y en quienes consideramos que, luego de ver las billonarias deudas que ahogan al sector y los abusos que prestadores y aseguradores siguen cometiendo contra los usuarios, la reforma estructural es una verdadera urgencia. Basta echar un repaso al último informe de la Defensoría del Pueblo, el cual señala que, a 2011, el total de acciones de tutela interpuestas fue de 405.359 y de éstas, 105.947 están

relacionadas con el derecho fundamental a la salud. Pero, lo más sorprendente, acaso indignante, que el 67% de dichas tutelas tienen que ver con servicios incluidos en el POS (Qué paradoja: recordemos que POS significa Plan OBLIGATORIO de Salud). Por eso, muy a pesar de que el gobierno anunció que no habrá reforma, el Congreso piensa todo lo contrario; de hecho, empezaron ya su trámite varios proyectos de ley que buscan garantizar un Sistema de Salud eficiente, oportuno y de calidad para los colombianos. Un primer proyecto de ley, el número 51/2012 Senado, es el relacionado con el que le asigna un nuevo rol a las EPS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta iniciativa, de la cual soy autor, conjuntamente con el senador liberal Edinson Delgado Ruiz, busca quitarles a estas entidades intermediarias el manejo financiero y que sólo cumplan funciones de administradoras, ya no más de aseguramiento.
La atribución del manejo financiero a dichas entidades ha sido el elemento perverso, que las ha llevado por rumbos distintos al de satisfacer el interés general. Y no lo decimos únicamente nosotros. El país ve cada día pruebas fehacientes de cómo se mercadea la salud en Colombia y, peor aún, sin que los organismos competentes hagan mayor cosa para impedirlo. En esta iniciativa se regulan las funciones que tendrían las EPS, en adelante se llamadas “Entidades Especializadas en Gestión de la
Salud”, tales como promover la afiliación; efectuar auditoría médica y de cuentas; autorizar los pagos a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por prestación de servicios o atención de urgencias; realizar estudios epidemiológicos; velar porque los derechos de los usuarios se cumplan, entre otras. Se crea, además, a través del esquema de administración regulada, un Fondo Central de Salud, que se encargará del recaudo, la administración y el giro de recursos que financian el SGSSS; con ello, se garantizará el flujo oportuno de los recursos a las instituciones prestadoras.
A pesar de que el gobierno anuncióque no habrá reforma, el Congreso piensatodo lo contrario; de hecho, empezaron ya su trámite varios proyectos de ley que buscan garantizar un Sistema de Salud eficiente, oportuno y de calidad.
Por otra parte, de manera conjunta con el senador Roy Barreras -actual Presidente del Congreso-, hemos presentado un proyecto de ley estatutaria, que regula el derecho fundamental a la salud. Dicha iniciativa (la número 48/2012 Senado), tiene como objeto proteger, garantizar y materializar el derecho fundamental a la salud. Se propone que el actual Sistema de Salud transite de un sistema que brinda servicios para atender una enfermedad, a uno cuyo principal objetivo sea la promoción y prevención, que impulse estilos de vida saludables en la población. Además se establecen los criterios que deben tenerse en cuenta para fijar el Plan Único de Beneficios, la naturaleza de las prestaciones y servicios que lo integran y las que estarán excluidas, como aquéllas suntuarias o meramente cosméticas. Pero, a propósito de tutelas, esta iniciativa establece una acción especial para resolver los conflictos de esta naturaleza, llamada Acción de protección a la salud, la cual tendrá un término mucho más corto que el dispuesto para la tutela y será resuelta por jueces especializados en salud, los cuales se crearían para dichos efectos.

Inconsistencias en afiliación al sistema de salud: otra forma de exclusión Yuly Andrea Marín Ospina, MD. Docente universitaria - elpulso@elhospital.org.co
A partir de la implementación de la Ley 100/93 que crea el sistema de salud en Colombia, los ciudadanos que tienen algún tipo de relación laboral están en la obligación de afiliarse al régimen contributivo, ya sea pagando como independientes o en concurrencia con su empleador. Sin embargo, el derecho de los pacientes para acceder a los planes de beneficios que ofertan las aseguradoras del régimen contributivo, está determinado por el momento de la vinculación a la EPS, el tiempo de antigüedad y la regularidad con que se realizan los aportes. Dada la situación actual, en un contexto de desempleo, subempleo e informalidad, se generan relaciones laborales inestables, con la consecuente fluctuación de la afiliación al sistema de salud, dejando al paciente con problemas administrativos que implican una barrera para el acceso y la atención integral. Como agravante de esta situación, la normatividad que soporta la atención para éste tipo de pacientes tiene vacíos que favorecen la vulneración del derecho a la salud.
	La contribución al sistema de salud que hace la población trabajadora a través de sus aportes, se argumenta en uno de los principios rectores del sistema: la solidaridad, según el cual esta contribución tiene como finalidad aportar al Estado para subsidiar la población desempleada y de bajos recursos. Pero este mecanismo de afiliación tiene una cara negativa, puesto que una vez el empleado tiene inconsistencias en la afiliación, el sistema de salud no se comporta solidariamente con él, sino que por el contrario establece todo tipo de barreras para dificultar su acceso a los servicios de salud.
Causales de inconsistencia Las inconsistencias en afiliación al sistema incluyen diversas situaciones administrativas, en las cuales una persona que aparece en la base de datos en el régimen contributivo, no puede acceder a la totalidad de servicios ofertados en el POS. Un paciente tiene inconsistencias por varias razones: Afiliaciones recientes: pacientes con menos de 1 mes de afiliación; mora: pacientes que no realizaron los aportes esperados en fechas acordadas por la aseguradora; suspensión: moras de más de 1 mes; desafiliación: moras de más de 3 meses; doble afiliación: personas que aparecen en bases de datos en ambos regímenes o con 2 aseguradoras; protección laboral: pacientes que se quedan sin empleo, con antigüedad en el sistema mayor de 1 año. Los que se trasladaron de EPS y los que sin tener inconsistencias no aparecen en bases de datos de aseguradores o prestadores. La inconsistencia en la afiliación es determinada por la información que aportan las bases de datos de EPS, IPS o sistemas de información gubernamentales. Ya se sabe que nuestro sistema de salud carece de un sistema de información eficiente; en primer lugar no está unificado, lo que implica que existan varias bases de datos e información no congruente; y en segunda término, éstos sistemas se actualizan de manera tardía, pudiendo pasar varios días desde el momento de pago hasta el registro en las bases de las EPS, o meses desde el cambio de aseguradora o régimen, para la actualización en la BDUA (Base de Datos Única de Afiliados). Todo ello implica la discriminación del paciente con problemas administrativos, sustentada en una información no confiable. Inconsistencias: limitante del servicio Para este grupo de pacientes la legislación determina que tienen derecho únicamente a la atención inicial de urgencias, descrita como la estabilización de signos vitales, realización de una impresión diagnóstica y definir el destino del paciente. Las IPS donde ingresan los pacientes deben informar a las EPS en las primeras 24 horas, sobre la situación clínica y administrativa del paciente, y los servicios que requiere. La atención de los pacientes con inconsistencias en la afiliación después de las primeras 24 horas, queda entonces a merced de las autorizaciones que generan las EPS. Si la aseguradora se niega a autorizar la atención del paciente, ello implica que se le preste la atención como particular, que sea trasladado al sector público, o que se termine la atención sin dar solución a la problemática del paciente. Por esta razón los pacientes con inconsistencias en la afiliación al sistema aún en contextos urgentes, están expuestos a negación de servicios y atenciones fragmentadas, pues la legislación que soporta la prestación en estos casos tiene fallas que son interpretadas según conveniencia de prestadores y aseguradores.
La vinculación de las personas al sistema de salud según su capacidad de pago y sus relaciones laborales, generará siempre inconsistencias en la afiliación.
La legislación desconoce que el proceso salud-enfermedad aún en contextos urgentes no puede estar limitado por el tiempo, puesto que cada persona y cada caso clínico tienen particularidades que impiden resolver en 24 horas la estabilización, el diagnóstico y la conducta a seguir; por otro lado, el restablecimiento de la salud de un paciente requiere continuidad entre los servicios ofrecidos en urgencias, los servicios hospitalarios y el seguimiento por consulta ambulatoria. Por lo tanto, el concepto de atención inicial de urgencias es insuficiente para garantizar el abordaje integral de los pacientes. Un agravante más para estos pacientes, es la no existencia de mecanismos para acceder a servicios de consulta externa, mientras persista la inconsistencia en la afiliación. Esto impide el control ambulatorio de patologías, acceso a servicios de prevención y rehabilitación, todo lo que deriva en agudización de patologías crónicas, rápida progresión de la enfermedad y deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Las inconsistencias en afiliación se constituyen así en barrera que impide la prestación de atención integral, no solo en contextos urgentes, sino a lo largo del ciclo vital de las personas. Riesgos por intermitencia en afiliación Si se analiza la situación laboral en Colombia desde la perspectiva del aseguramiento en salud, se observa que para un grueso de la población el trabajo no implicaría beneficios en términos de seguridad social, sino que por el contrario puede representar riesgos. Para ejemplificar esta situación, supongamos que persona que se encuentre sin empleo y que tenga bajos recursos económicos en el mejor de los casos, está cubierta por el régimen subsidiado; pero una vez consiga empleo, por inestable y precario que sea, tiene obligación de afiliarse al régimen contributivo, quedando este primer mes en período de urgencias; si su empleador no hace los aportes a tiempo, pasa a estar en mora o suspendido según los días de mora; una vez se termine la relación laboral la persona queda en protección laboral o desafiliada según su antigüedad en el sistema y debe buscar afiliarse de nuevo al subsidiado, lo cual toma un tiempo. Si esta situación le acontece varias veces a lo largo de su ciclo vital, no le es posible acceder a atenciones integrales. Por esto muchas personas que trabajan prefieren continuar en el subsidiado, puesto que afiliarse al contributivo más que mejorar su atención representa un riesgo. Discriminación por inconsistencias es la constante Desde esta óptica, la vinculación de las personas al sistema de salud según su capacidad de pago y sus relaciones laborales, generará siempre inconsistencias en la afiliación. La discriminación de los pacientes al ser nombrados como subsidiados, contributivos, vinculados, inconsistentes, población especial, es una discriminación que tiene como sustento razones económicas, que en nada favorecen ni cualifican la atención en salud, ni la calidad de vida de las personas. Colombia requiere un sistema en el cual la condición de ciudadanía sea suficiente para hacer parte del sistema de salud, con legislaciones que garanticen una prestación integral de los servicios, y no se conviertan en laberintos sin salida en donde los pacientes se pierden como si se tratara de un juego macabro. Así las cosas, nos urge un cambio de sistema en el que la salud sea un punto de encuentro como iguales, en una sociedad en la que grandes desigualdades nos discriminan y excluyen.