MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 278 NOVIEMBRE DEL AÑO 2021 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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Es indudable que las finanzas de las EPS se han fortalecido con los recursos girados bajo la estrategia de Presupuestos Máximos, o ley de techos, con los cuales ha sido posible que las aseguradoras en salud se fondeen y hayan podido sanear parte de su estructura financiera, y más si se considera que estos son recursos fijos, anticipados, crecientes y con destinación exclusiva y permanente, representan un 10 % comparativo del total de los recursos recibidos de fuente UPC, un monto considerable para lograr equilibrios entre los agentes de la cadena de valor.
Estos recursos provienen directamente de la Adres y son destinados para el cubrimiento de las atenciones que están por fuera del cubrimiento del plan básico en salud y que se surten por medio de autorización tramitada por el MIPRES, y para las que se aplican según valores máximos de recobro. Son múltiples las lecturas que ofrece el comportamiento de la herramienta, en especial con los resultados contrastados a partir del desempeño individual por cada EPS.
Sin embargo, un panorama diferente se advierte desde los prestadores que reclaman una mejor asignación, distribución y pagos, solicitud que surge al padecer fenómenos de alta concentración con un tránsito de flujos centralizados y restrictivos, por lo que es fundamental revisar estrategias e incorporar mecanismos que permitan una distribución justa y equitativa que responda a las realidades sectoriales, pues en la práctica, y como se observa, son urgentes decisiones en el sentido de afinar instrumentos y lineamientos de política pública equilibradas, participativas y redistributivas entre prestadores.
En 2020, al cierre de la vigencia fiscal, los recursos asignados para el financiamiento de las coberturas de servicios y tecnologías NO PBS fueron de $4.7 billones, un 15 % por encima del valor girado por Adres de recursos diferentes de fuente UPC, que en 2019 se situó en $4.15 billones, y que para la vigencia de 2021 se aumentó a un estimado $5.1 billones, un incremento del 8.51 %, y respecto de 2020 que fue reforzado en $568.000 millones, con una ejecución a octubre de $4.2 billones, un 83.5 %, valor que seguramente deberá ser reforzado.
Sumados los valores de 2020 y lo corrido a 2021, lo girado a las EPS para el NO PBS, es $8.9 billones, ciertamente un valor altamente considerable, creciente que se constituye en una fuente definitiva, contrario al comportamiento que se esperaría de disminución en el entendido del ajuste que deber darse por inclusión del PBS.
Solo en 2021 el valor girado a EPS hasta octubre fue de $4.2 billones, y de acá tres EPS concentran el 50 % del total de los recursos: Nueva EPS con $903.657 millones y una participación del 21.41 % (más de la quinta parte del total), SURA EPS y Medicina Prepagada Suramericana con $644.572 millones (15.27 %) y EPS Sanitas con $563.868 millones, 13.36 %.
En general nueve EPS (sumadas las tres anteriores), comportan el pareto (80.18 %), como quiera que la cuarta mayor EPS en recaudación en octubre fue Salud Total S.A. con por $343.706 millones, seguida de Compensar EPS con $242.583 millones (5.75 %), Famisanar con $228.880 millones (5.42 %); Coomeva EPS: 195.665 millones (4.64 %), EPS SOS con $133.382 millones y Coosalud EPS, con $127.562 millones (3.02 %).
Este valor recibido por las EPS de manera anticipada equivale a un 70 % u 80 % del valor que ordinariamente puede recibirse en promedio mes por valor de la UPC, lo cual es de alta consideración, pero hasta ahora sin correspondencia directa en prestadores distintos a los de su propia naturaleza jurídica.
Un análisis particular debe hacerse cuando se computa el valor unitario o valor promedio, como resultado de dividir el valor consolidado recaudado por cada EPS sobre el número de afiliados, para así determinar el valor promedio de recaudación en cada EPS, indistinto del gasto ejecutado, de modo que se establezcan niveles de comparación y encontrar márgenes necesarios de actuación y ajuste.
En las tres primeras EPS que constituyen el 50.05 % de los ingresos consolidados a octubre de 2021, el siguiente es el orden en valor unitario o recaudo promedio por afiliado en miles de pesos: Nueva EPS $107.109, Sura $139.802 y Sanitas $119.994. Y, de las EPS que constituyen el 80.18 %, en su orden se tiene Salud Total $82.854, Compensar $120.925; Famisanar $83.539; Coomeva $154.664, SOS $162.341, y Coosalud con $40.747.
En lo que respecta a la participación del 19.82 % restante y según el total consolidado, se encontraron valores mínimos promedio de $2.556 y $4.192 y cerrando el rango como valores máximos o extremos de $280.342 en Aliansalud lo mismo que EPM con $196.237.
El 62.86 % del total de las EPS (22) registraron un rango promedio entre $2.556 y $51.060, en tanto que el 14.29 % de las EPS (5) estuvieron ubicadas en valores promedio entre $60.486 y $107.109. En el rango de $119.341 a $162.41 el 17.14 % (6 EPS) y en el límite extremo del rango, se ubicaron dos EPS con valores extremos entre $163.00 y $280.342. El promedio, incluido los valores extremos fue de $87.129, encontrándose allí el 67 % del total de EPS con valores promedio iguales o por debajo, es decir más de las dos terceras partes de las EPS del sistema de salud.
Cuando se excluyen los valores extremos el resultado fue que el 56.25 % de las EPS presentaron un valor promedio igual o menor a $59.849, naturalmente mucho menor que lo obtenido inicialmente, pero que en todo caso es menos que casi todos los promedios unitarios registrados en las EPS que conforman el pareto, excepto por Coosalud que se promedió a octubre 31 en $40.747.
El análisis en su revisión numérica muestra que el 80.18 % (nueve EPS), que mayores recursos recibieron a octubre 31 de 2021 para el financiamiento de lo NO PBS fue de $112.448, o sea $62.474 más alto que el registrado para las 26 EPS, que equivalen al 74.29 %, que fue de $49.974.
Según lo expuesto, la gran mayoría de las EPS a octubre 31 de 2021 (74.29 %), tuvieron ingresos medios por giro para cubrir contenidos NO PBS 125 % más bajo que el 25.71 % de las EPS que recaudan el 80.18 % del total, y donde sus ingresos medios fueron de $112.448. (Excepto Coosalud: $40.747), evidenciándose una alta concentración que contrasta con una distribución donde la gran mayoría de los datos (EPS), se sitúan por debajo de la línea promedio.
Amerita señalar que, aunque la norma no hizo obligatorio el giro directo de EPS a prestadores, operadores logísticos y gestores farmacéuticos, en 2020 se le giraba directamente a solo dos entidades prestadoras, pero desde noviembre de 2020, ya ni a estas dos, lo que hace necesario que se legisle en este sentido para que estos recursos billonarios alimenten el circuito económico y financiero del sistema, y los fondos previstos lleguen efectivamente a la mayoría de los agentes y no se concentren en pocas aseguradoras y en casi ningún otro agente, máxime si se tiene en cuenta que esta fuente representa el 10 % de los recursos en promedio respecto del comparativo de lo girado por concepto de UPC.
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