La primera reacción de la sociedad civil frente al proyecto de ley 010 que busca reformar el sistema de salud colombiano fue contundente. Un grupo de más de 100 organizaciones dentro de las que encontraban asociaciones científicas, gremios, grupos sociales y sindicales, pidieron el archivo inmediato de la propuesta. Las razones fueron varias:

La primera es que consideran la iniciativa como una profundización del negocio de la salud que tiende al fomento de los oligopolios y monopolios en la intermediación financiera. Pero además, señala que se insiste en presentar normas que ya se encuentran vigentes como si fueran novedades, incluso con algunas que no han mostrado eficacia para resolver los problemas de la salud. Otro de los argumentos para pedir el archivo del proyecto, que ya tiene mensaje de urgencia del presidente de la república, es que no responde a las necesidades de sistema dejadas al descubierto por la pandemia por Covid-19, a lo que suman otros elementos como considerarlo una burla al talento humano en salud, no solucionar los problemas sanitarios de las regiones dispersas donde alrededor de 22 millones de personas a pesar de aparecer afiliadas a alguna EPS continúan viviendo problemas para acceder a servicios de salud.

El llamado final de la petición señala: “solicitamos muy respetuosamente se retire o archive este proyecto de ley, que es contrario a las aspiraciones de cambio, que develó la crisis sanitaria que enfrentamos, y es contraria al derecho fundamental a la vida y a la salud de los colombianos y colombianas”.

Desde otros sectores se han levantado voces que cuestionan aspectos de forma, pero fundamentales dentro de las intenciones del gobierno, por ejemplo para aumentar los recursos de la salud.

El problema sería que la propuesta no conserva unidad de materia ya que además de regular el sector salud, propone modificar disposiciones tributarias que hoy están dirigidas sino también al sector deporte. Otro argumento es que el proyecto no surtió el trámite necesario que permita la aprobación de una norma de índole tributario, pues tuvo su origen en el Senado, cuando la Debería haber sido en la Cámara de Representantes; la posibilidad de una inexequibilidad es alta en la medida que se modifican esquemas tarifarios del impuesto al consumo, para dirigirlos al sector salud desconociendo el componente con destino al deporte.

María Carolina Uribe, directora de Industria de la ANDI, agrega en el orden práctico, que durante la última década el impuesto al consumo de cigarrillos y tabaco ha sufrido importantes incrementos tarifarios que incentivan el mercado ilegal, y un nuevo aumento impulsaría el contrabando.

Ajustes solicitados por las EPS del Subsidiado

En líneas generales el sector de las EPS ha manifestado su apoyo al proyecto de ley. Para Gestar Salud, que agrupa a las EPS del subsidiado, régimen que por cierto desaparecería de aprobarse la reforma, respalda la propuesta pero le realiza lo que en su concepto deben ser algunas modificaciones para alcanzar el objetivo. Frente a la territorialización del sistema Gestar Salud recuerda que no todas las entidades territoriales del país tienen la misma capacidad debido a las brechas de infraestructura para la prestación de los servicios de salud, y que por lo tanto “desdibujar las fronteras territoriales y generar provincias o regiones traería un cambio en la dinámica con la que hoy opera el SGSSS y los demás sistemas de salud. Es claro que no se podrá asegurar que se logrará el objetivo propuesto, que es la operación del sistema a partir de interacciones de los grupos poblacionales con sus áreas geográficas más allá de la división política que les rige en su ubicación”.

Como alternativa plantea retomar el concepto de georreferenciación en salud que permitiría el análisis espacial de los procesos de salud – enfermedad dentro del marco de una referencia cartográfica y que, con base en los sistemas de información geográfica, podría apoyar la toma de decisiones para la solución de los problemas de los diferentes grupos poblacionales según su lugar de asentamiento. Esta estrategia, para el gremio, podría generar ventajas en la atención primaria en salud, así como en la promoción, el aseguramiento y la prestación de servicios.

En relación con las propuestas sobre salud pública, Gestar Salud considera que varios de los artículos presentados ya han sido desarrollados pero que además se debe tener en cuenta la existencia de la Ley Orgánica 715 de 2015 que determina las reglas de la autonomía territorial y la distribución de los recursos y competencias entre la nación y las entidades territoriales, por lo que al asignar o descentralizar competencias es necesario prever la asignación de recursos para atenderlas de acuerdo con la jurisdicción. Lo que si puede ser un cuestionamiento por parte del gremio de las EPS subsidiadas es la imposición de cuotas moderadoras en el ámbito de la promoción y mantenimiento de la salud y que podrían tener un efecto adverso, al generar brechas en las acciones a desarrollar por los usuarios y/o pacientes al colocarles una carga económica, lo que equivale a una nueva barrera de acceso.

Algunos otros aspectos merecen, en opinión de Gestar Salud, ser revisados o modificados en el proyecto de ley. En relación con los gastos de administración y UPC transferida a las EPS o futuras AS, sugiere revisar los componentes variables, ya que “estos deben ser consistentes con sus implicaciones en cuanto a las condiciones de habilitación financiera y todo lo relacionado con su permanencia en el SGSSS como aseguradoras de salud responsables del riesgo individual de salud. En tal sentido, es importante que para que esta no se convierta en una condición adversa para la garantía de la prestación de los servicios se determinen los escenarios de los cálculos actuariales o proyecciones y enervar la tendencia o probabilidad de incumplimiento de las entidades ante ingresos y gastos variables, precisando lo atinente, los mecanismos e incentivos en el manejo del riesgo en salud, sin excluir lo pertinente sobre la utilidad legal de las EPS”.

Asimismo, el gremio señala que no es necesario un nuevo modelo de atención único para todo el país sino la aplicación efectiva del existente. En cuanto a los hospitales públicos, las facultades para su reestructuración, y características para su operación en las redes integradas de atención, considera importante que las nuevas disposiciones fortalezcan las capacidades para lograr eficiencia y que sean auto sostenibles y financieramente viables, pero más allá del recibo de recursos de oferta, y acá Gestar Salud deja ver un interés particular al señalar que se debe: “guardar consistencia con la posibilidad de ingreso de recursos privados y la nueva operación con la participación del sector privado a través de las APP, no se restrinja o module desde la ley los aspectos de operación, habilitación o integración”.

La gran pregunta de ACEMI

Si bien el gremio de las EPS del régimen contributivo ha manifestado estar de acuerdo con algunas de las propuestas del proyecto, también han hecho un gran llamado de atención sobre la integralidad de la iniciativa en la coyuntura de la pandemia. “Estamos convencidos que, dadas las circunstancias bien conocidas, derivadas de la pandemia del 2020, cualquier iniciativa de reforma al sistema de salud, en cualquier país del mundo, debe someterse, antes del inicio de la discusión sobre dicho contenido específico, a preguntas tales como: ¿Recoge esta reforma las lecciones aprendidas durante la pandemia? ¿Las vulnerabilidades que pone de presente la emergencia se abordan de manera prioritaria en su texto? ¿El proyecto fortalece o debilita los rasgos del actual sistema que han permitido a Colombia sortear con relativo éxito, en términos de vidas salvadas, semejante crisis global sin precedentes?”. Lo que resulta preocupante es la respuesta que el mismo ACEMI da a las preguntas: “Es probable que algunos artículos del proyecto puedan ahora leerse como adecuados y pertinentes frente a lo que hemos aprendido de la pandemia. Pero, si tal es el caso, ello será por feliz coincidencia, pues bien se sabe que el grueso del articulado del proyecto 010 es semejante a un proyecto que se presentó también en el período legislativo pasado, antes de la pandemia”.

Y der manera contundente agrega: “Nuestra convicción en ACEMI es que sería imperdonable que el momento político y anímico en el país en favor de una reforma al sistema de salud se desperdiciara en aprobar un extenso articulado que no incorporó las evidencias, los aprendizajes y las tendencias que la pandemia reveló, puso de presente, hizo visibles o aceleró”.